Efeito na Qualidade de Vida de Pacientes com Insuficiência Cardíaca e Fração de Ejeção Reduzida/Preservada em Uso de Sacubitril/Valsartan / Effect on the Quality of Life of Patients with Heart Failure and Reduced/Preserved Ejection Fraction Using Sacubitril/Valsartan

Resumo Fundamento: O manejo da insuficiência cardíaca (IC) tem melhorado acentuadamente, mas uma melhora clinicamente significativa na capacidade funcional e na qualidade de vida talvez seja mais importante para os pacientes do que viver mais. Objetivo: Este estudo teve como objetivo revisar a melhora na qualidade de vida com sacubitril/valsartan em pacientes com IC e fração de ejeção (FE) reduzida/preservada a partir de ensaios clínicos prospectivos. Métodos: PubMed, Embase e Cochrane Library foram pesquisados em busca de ensaios clínicos randomizados (ECRs) e estudos de coorte prospectivos publicados desde o início até julho de 2021. Um total de 6 ensaios clínicos e 16.854 pacientes com IC foram incluídos. O desfecho primário foi a alteração da linha de base na pontuação do resumo clínico do KCCQ. Os desfechos secundários foram pontuações em outros domínios do KCCQ, ocorrência de eventos adversos graves (EAs) e mortalidade geral. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Resultados: O tratamento de sacubitril/valsartan mostrou KCCQ-CSS significativamente maior em comparação com o controle (DMP=0,975, IC 95%:0,885, 1,064, p<0,001; I2=94,8%, pheterogeneidade<0,001). Uma diminuição significativa na taxa de mortalidade foi observada no grupo sacubitril/valsartan em comparação com o grupo controle (RR=0,895, IC 95%: 0,831, 0,965, p=0,004; I2=43,6%, pheterogeneidade=0,150). No entanto, nenhuma redução significativa na ocorrência de EAs graves foi encontrada entre pacientes com IC tratados com sacubitril/valsartan em comparação com o grupo controle (RR=0,950, IC 95%: 0,879, 1,027, p<0,001; I2=68,1%, pheterogeneidade= 0,024). Conclusões: Nosso estudo demonstrou que o sacubitril/valsartan pode melhorar significativamente a QVRS em comparação com outros tratamentos de acordo com os resultados do KCCQ-CSS e alguns subdomínios do índice KCCQ durante o acompanhamento em pacientes com IC.

Abstract Background: Heart failure (HF) management has markedly improved, but a clinically meaningful improvement in functional capacity and quality of life is perhaps more important for patients than living longer. Objective: This study aimed to review the improvement in quality of life with sacubitril/valsartan in patients with HF and reduced/preserved ejection fraction (EF) from prospective clinical trials. Methods: PubMed, Embase, and the Cochrane Library were searched for randomized controlled trials (RCTs) and prospective cohort studies published from inception to July 2021. A total of 6 clinical trials and 16854 patients with HF were included. The primary outcome was the change from baseline in KCCQ clinical summary score. The secondary outcomes were scores in other domains of KCCQ, the occurrence of serious adverse events (AEs), and overall mortality. P-values <0.05 were considered statistically significant. Results: Treatment of sacubitril/valsartan showed significantly higher KCCQ-CSS compared to the control (WMD=0.975, 95% CI: 0.885, 1.064, p<0.001; I2=94.8%, pheterogeneity<0.001). A significant decrease in the mortality rate was observed in the sacubitril/valsartan group compared to the control group (RR=0.895, 95%CI:0.831, 0.965, p=0.004; I2=43.6%, pheterogeneity=0.150). Nevertheless, no significant reduction in the occurrence of serious AEs was found among HF patients treated with sacubitril/valsartan compared to the control group (RR=0.950, 95%CI: 0.879, 1.027, p<0.001; I2=68.1%, pheterogeneity=0.024). Conclusions: Our study demonstrated that sacubitril/valsartan might significantly improve the HRQL compared to other treatments according to the results in KCCQ-CSS and some subdomains in the KCCQ index during the follow-up in patients with HF.

Melhora no Consumo Máximo de Oxigênio e na Ventilação após Tratamento com Sacubitril-Valsartana / Maximal Oxygen Uptake and Ventilation Improvement Following Sacubitril-Valsartan Therapy

Resumo Fundamento O tratamento com sacubitril-valsartana teve seu benefício prognóstico confirmado no ensaio PARADIGM-HF. No entanto, dados sobre alterações no teste de esforço cardiopulmonar (TECP) com o uso de sacubitril-valsartana são escassos. Objetivo O objetivo deste estudo foi comparar os parâmetros do TECP antes e depois do tratamento com sacubitril-valsartana. Métodos Avaliação prospectiva de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) crônica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤40%, mesmo sob terapia padrão otimizada, que iniciaram tratamento com sacubitril-valsartana, sem expectativa de tratamentos adicionais para a IC. Os dados do TECP foram coletados na semana anterior e 6 meses depois do tratamento com sacubitril-valsartana. Diferenças estatísticas com valor p <0,05 foram consideradas significativas. Resultados De 42 pacientes, 35 (83,3%) completaram o seguimento de 6 meses, uma vez que 2 (4,8%) morreram e 5 (11,9%) interromperam o tratamento devido a eventos adversos. A média de idade foi de 58,6±11,1 anos. A classe NYHA (classificação da New York Heart Association) melhorou em 26 (74,3%) pacientes. O consumo máximo de oxigênio (VO2max) (14,4 vs. 18,3 ml/kg/min, p<0,001), a inclinação VE/VCO2 (36,7 vs. 31,1, p<0,001) e a duração do exercício (487,8 vs. 640,3 s, p<0,001) também melhoraram com o uso de sacubitril-valsartana. O benefício foi mantido mesmo com a dose de 24/26 mg (13,5 vs. 19,2 ml/kg/min, p=0,018) de sacubitril-valsartana, desde que esta tenha sido a maior dose tolerada. Conclusões O tratamento com sacubitril-valsartana está associado a uma melhora acentuada do VO2max, da inclinação VE/VCO2 e da duração do exercício no TECP. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

Abstract Background Sacubitril/valsartan had its prognosis benefit confirmed in the PARADIGM-HF trial. However, data on cardiopulmonary exercise testing (CPET) changes with sacubitril-valsartan therapy are scarce. Objective This study aimed to compare CPET parameters before and after sacubitril-valsartan therapy. Methods Prospective evaluation of chronic heart failure (HF) patients with left ventricular ejection fraction ≤40% despite optimized standard of care therapy, who started sacubitril-valsartan therapy, expecting no additional HF treatment. CPET data were gathered in the week before and 6 months after sacubitril-valsartan therapy. Statistical differences with a p-value <0.05 were considered significant. Results Out of 42 patients, 35 (83.3%) completed the 6-month follow-up, since 2 (4.8%) patients died and 5 (11.9%) discontinued treatment for adverse events. Mean age was 58.6±11.1 years. New York Heart Association class improved in 26 (74.3%) patients. Maximal oxygen uptake (VO2max) (14.4 vs. 18.3 ml/kg/min, p<0.001), VE/VCO2slope (36.7 vs. 31.1, p<0.001), and exercise duration (487.8 vs. 640.3 sec, p<0.001) also improved with sacubitril-valsartan. Benefit was maintained even with the 24/26 mg dose (13.5 vs. 19.2 ml/kg/min, p=0.018) of sacubitril-valsartan, as long as this was the highest tolerated dose. Conclusions Sacubitril-valsartan therapy is associated with marked CPET improvement in VO2max, VE/VCO2slope, and exercise duration. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

Combinação dose fixa de hidroclorotiazida (12, 5 mg) e valsartana (160 mg): Desenvolvimento de metodologia de dissolução in vitro e in silico para avaliar os perfis de dissolução dos produtos comercializados no Brasil e Peru / Fixed dose combination of hydrochlorothiazide (12. 5 mg) and valsartan (160 mg): Development of in vitro and in silico dissolution methodology to evaluate the dissolution profiles of products marketed in Brazil and Peru

Hidroclorothiazida (HTZ) e valsartana (VAL) são fármacos pouco solúveis em meio aquoso e pertencem às classes IV e II do Sistema de Classificação Biofarmacêutica (SCB), respectivamente. O objetivo deste trabalho foi desenvolver um método para avaliar o perfil de dissolução de formas farmacêuticas sólidas de dose fixa combinada contendo HTZ (12,5 mg) e VAL (160 mg) usando ferramentas in silico para avaliar os perfis de dissolução de produtos comercializados no Brasil e Peru. O presente trabalho foi dividido em 4 capítulos. No Capítulo I, foi determinada a solubilidade da HTZ e VAL pelo método shake-flask e potenciométrico, no qual foi possível demonstrar que existe correlação entre ambos os métodos e que HTZ e VAL são solúveis em tampão fosfato pH 6,8. No Capítulo II, um método cromatográfico em HPLC foi desenvolvido com base em Quality by Design (QbD), com auxílio do software Fusion®, no qual foi estabelecido uma zona de confiança dos parâmetros, que garantiu a robustez do método. O Capítulo III descreve o desenvolvimento de um método de dissolução utilizando ferramenta in silico (DDDplus®) na qual foi definido um delineamento experimental do tipo fatorial completo 33 usando como fatores a formulação, utilização de âncora e velocidade de agitação. Para os ensaios de dissolução in vitro, foi proposto um outro delineamento fatorial 3(3-1) com o intuito de obter as constantes de calibração das simulações in silico. Através de uma análise estatística das eficiências de dissolução obtidas nas simulações, foram avaliados os efeitos e as interações entre os fatores. Assim, as condições finais do método de dissolução estabelecidas foram: 900 mL de tampão fosfato pH 6,8 como meio de dissolução, 75 rpm de velocidade de agitação, e utilização de âncora para evitar a flutuação das formulações. O método desenvolvido foi empregado, no contexto do Capítulo IV, para avaliar o perfil de dissolução dos produtos contendo HTZ e VAL comercializados no Brasil e no Peru. Por análise multivariada, a eficiência de dissolução (ED), tempo médio de dissolução (MDT) e as porcentagens de dissolução de 5 até 60 minutos foram utilizadas para agrupar as formulações em grupos distintos. Embora os perfis de dissolução mostrem similaridade entre todas as formulações avaliadas, o produto referência se destacou por apresentar uma maior ED comparado com as outras formulações, devido à maior liberação nos primeiros 5 minutos de ensaio. Concluiu-se que o método proposto, além de garantir a liberação total de HTZ e VAL a partir das formulações, possui adequado poder discriminativo

Hydrochlorothiazide (HTZ) and valsartan (VAL) are poorly soluble drugs in aqueous medium and belong to classes IV and II of the Biopharmaceutical Classification System (BCS), respectively. The objective of this study was to develop a dissolution method to evaluate the dissolution profile of solid pharmaceutical forms of combined dose containing HTZ (12.5 mg) and VAL (160 mg) using in silico tools to evaluate the dissolution profiles of products sold in Brazil and Peru. The present study was divided into four chapters. In Chapter I, the HTZ and VAL solubility were determined by the shake-flask and potentiometric methods, in which it was possible to demonstrate that there is a correlation between both methods and that HTZ and VAL are soluble in pH 6.8 phosphate buffer. In Chapter II, a chromatographic method in HPLC was developed based on Quality by Design (QbD), using the Fusion® software, in which a zone of confidence of the parameters was established, which ensured the robustness of the method. Chapter III presents the development of a dissolution method using in silico (DDDplusTM) as a tool, in which an experimental design of the complete factorial type 33 was defined using as factors: the formulation, use of sinker and agitation speed. For in vitro dissolution assays, another factor design 3(3-1) was proposed to obtain the calibration constants of the in silico simulations. Through a statistical analysis of the dissolution efficiencies obtained in the simulations, the effects and interactions between the factors were evaluated. Thus, the final conditions of the dissolution method established were: 900 mL of pH 6.8 phosphate buffer as a dissolution medium, 75 rpm of stirring speed, and use of sinker to avoid the fluctuation of the formulations. The method developed was used, in the context of Chapter IV, to evaluate the dissolution profile of HTZ and VAL products marketed in Brazil and Peru. By multivariate analysis, the dissolution efficiency (ED), mean dissolution time (MDT) and the dissolution percentages from 5 to 60 minutes were used to group the formulations in different groups. Although the dissolution profiles show a similarity between all the evaluated formulations, the reference product stood out for presenting a higher ED compared to the other formulations, due to the higher release in the first 5 minutes of the test. It was concluded that the proposed method, besides guaranteeing the total release of HTZ and VAL from the formulations, has adequate discriminatory capacity

LC-MS characterization of valsartan degradation products and comparison with LC-PDA

abstract Valsartan was submitted to forced degradation under acid hydrolysis condition as prescribed by the ICH. Degraded sample aliquots were separated via HPLC using a Hypersil ODS (C18) column (250 x 4.6 mm i.d., 5 µm). Either photodiode array (PDA) detection or mass spectrometry (MS) full scan monitoring of HPLC runs were used. HPLC-PDA failed to indicate Valsartan degradation under forced acid degradation, showing an insignificant peak area variation and that Valsartan apparently remained pure. HPLC-MS using electrospray ionization (ESI) and total ionic current (TIC) monitoring did not reveal any peak variation either, but inspection of the ESI mass spectra showed the appearance of m/z 306 and m/z 352 ions for the same retention time as that of Valsartan (m/z 436). These ions were identified as being protonated molecules of two co-eluting degradation products formed by hydrolysis. These assignments were confirmed by ESI-MS/MS with direct infusion of the degraded samples. The results showed that the use of selective HPLC-MS is essential for monitoring Valsartan degradation. Efficient HPLC separation coupled to selective and structural diagnostic MS monitoring seems therefore mandatory for comprehensive drug degradation studies, particularly for new drugs and formulations, and for method development.

resumo Valsartana (VAL) foi submetida à degradação forçada em meio ácido conforme procedimento descrito no ICH. Os produtos de degradação (PDs) foram monitorados ao longo do tempo de degradação pela técnica de Cromatografia Líquida (LC) utilizando uma coluna Hypersil ODS (C18) (250 x 4,6 mm d.i., 5 µm). A detecção foi feita com dois detectores: espectrofotométrico (PDA) e espectrometria de massas (MS) por corrente iônica total. Ambas as técnicas falharam na identificação dos PDs obtidos ao longo do monitoramento, mostrando insignificantes variações na área do pico e permanecendo com pureza de pico ao longo de toda a eluição. Somente depois da avaliação por íon extraído (XIC), foi possível observar o aumento do íon m/z 306 e m/z 352 exatamente no mesmo tempo de retenção do íon molecular (m/z 436). Estes resultados mostram um caso simples e didático em que somente o uso de um método seletivo de LC-MS pode ser utilizado para monitorar produtos de degradação. Neste trabalho, é apresentado um caso real em que a separação por LC deve ser acoplada a métodos seletivos obtidos por MS, especialmente no estudo de PDs para novos fármacos, formulações e no desenvolvimento de métodos.

Análise de eficácia, eventos adversos e desfechos cardiovasculares em estudos relacionados às combinações de nifedipino GITS ou anlodipino com medicamentos que atuam no sistema renina angiotensina aldosterona / Efficacy analysis, adverse events and cardiovascular outcomes in studies related to combinations of nifedipine GITS or amlodipine with drugs acting on the renin angiotensin aldosterone system

Revisamos 17 estudos com o objetivo de avaliar a eficácia anti-hipertensiva da combinação de antagonistas de cálcio com bloqueadores dos receptores de angiotensina na redução da pressão arterial, de desfechos cardiovasculares e na incidência de efeitos adversos. A terapia combinada de bloqueador de canais de cálcio anlodipino ou nifedipino GITS, mais o bloqueador de receptor de angiotensina II valsartana, mostrou-se, na maioria dos estudos, mais eficaz que a monoterapia para redução de pressão arterial, além de mais benéfica quanto à diminuição de eventos cardiovasculares. O perfil de segurança e tolerabilidade das combinações também se revelou bastante aceitável, com o manejo de efeitos adversos favorecido pela maior possibilidade de ajustes de doses de substâncias com diferentes mecanismos de ação, sem comprometimento da eficácia anti-hipertensiva.

We reviewed 17 studies in order to evaluate the antihypertensive efficacy on the combination of calcium antagonists and angiotensin receptor blockers in lowering the blood pressure, cardiovascular outcomes and incidence of side effects. The combination therapy of amlodipine or nifedipine GITS calcium channel blockers, and angiotensin II receptor blocker valsartan showed, in most studies, more effective than monotherapy to lower blood pressure, as well as more beneficial to decrease cardiovascular events. The safety profile and tolerability of the combinations also proved quite acceptable, with side effects management benefited by higher possibility of adjustments on doses of substances with different mechanisms of actions, without affecting the antihypertensive efficacy.

Compatibility and stability of valsartan in a solid pharmaceutical formulation

Valsartan (VAL) is a highly selective blocker of the angiotensin II receptor that has been widely used in the treatment of hypertension. Active pharmaceutical ingredient compatibility with excipients (crospovidone, hypromellose, magnesium stearate, microcrystalline cellulose and titanium dioxide) is usually evaluated in solid pharmaceutical development. Compatibility and stability can be evaluated by liquid chromatography. Studies were performed using binary mixtures of 1:1 (w/w) VAL/excipient; samples were stored under accelerated stability test conditions (40 ºC at 75% relative humidity). The results indicate that VAL is incompatible with crospovidone and hypromellose, which reduced the VAL content and gave rise to new peaks in the chromatogram due to degradation products.

Valsartana (VAL) é um bloqueador altamente seletivo do receptor da angiotensina II, que tem sido amplamente utilizado para o tratamento da hipertensão. Testes de compatibilidade com excipientes usualmente empregados em formulações sólidas são utilizados no desenvolvimento de formulações sólidas. Neste trabalho, realizaram-se testes utilizando misturas binárias na proporção 1:1 (m/m) de VAL/excipiente e as amostras foram armazenadas em condições de estabilidade acelerada (40 ºC em 75% de umidade relativa). Os resultados obtidos indicam a incompatibilidade de VAL com crospovidona e hipromelose, através da redução do teor de VAL e a presença de novos picos no cromatograma provenientes de produtos de degradação.

Estudo de biodisponibilidade relativa/bioequivalência de duas formulações de valsartana em voluntários sadios de ambos os sexos / Study of relative bioavailability/bioequivalence of two formulations of valsartan in healthy volunteers for both sexes

O estudo foi realizado para comparar a biodisponibilidade de duas formulações de Valsartana 320 mg comprimido revestido (Valsartana do Aché Laboratórios Farmacêuticos S/A formulação teste e Diovan® da Novartis Biociências S.A. formulação referência, Brasil) em 108 voluntários de ambos os sexos. O estudo foi aberto, aleatorizado, 2-sequências, 2-períodos, cruzado, dose única com dois tratamentos, nos quais um grupo de voluntários receberam a formulação teste e outro a formulação referência. As amostras de sangue foram obtidas ao longo de um intervalo de 48 horas. As concentrações de valsartana foram determinadas através de espectrometria de massa (HPLC-MS-MS), utilizando losartana como padrão interno. A partir dos dados obtidos, calcularam-se os seguintes parâmetros farmacocinéticos: ASC0-t, ASC0-¥ e Cmax. A média geométrica de Valsartana/Diovan® 320 mg foi de 103,63% para ASC0-t, 102,72% para ASC0-¥ e 102,96% para Cmax. Os intervalos de confiança de 90% foram de 96,24%-111,59%, 95,64%-110,34% e 95,51%-110,98%, respectivamente. Uma vez que os intervalos de confiança de 90% para Cmax e ASC0-t estiveram dentro da faixa de 80%-125% proposta pelo FDA e pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Brasil), conclui-se que o comprimido revestido de valsartana de 320 mg foi bioequivalente ao comprimido revestido de Diovan® de 320 mg e, dessa forma, o produto teste pode ser considerado intercambiável na prática médica.

HPLC method development for the simultaneous analysis of amlodipine and valsartan in combined dosage forms and in vitro dissolution studies

A simple, rapid and reproducible HPLC method was developed for the simultaneous determination of amlodipine and valsartan in their combined dosage forms, and for drug dissolution studies. A C18 column (ODS 2, 10 μm, 200 x 4.6 mm) and a mobile phase of phosphate buffer (pH 3.6 , 0.01 mol L-1):acetonitrile: methanol (46:44:10 v/v/v) mixture were used for separation and quantification. Analyses were run at a flow-rate of 1 mL min-1 and at ambient temperature. The injection volume was 20 μL and the ultraviolet detector was set at 240 nm. Under these conditions, amlodipine and valsartan were eluted at 7.1 min and 3.4 min, respectively. Total run time was shorter than 9 min. The developed method was validated according to the literature and found to be linear within the range 0.1 - 50 μg mL-1 for amlodipine, and 0.05 - 50 μg mL-1 for valsartan. The developed method was applied successfully for quality control assay of amlodipine and valsartan in their combination drug product and in vitro dissolution studies.

Desenvolveu-se método de HPLC rápido e reprodutível para a determinação simultânea de anlodipino e valsartana em suas formas de associação e para os estudos de dissolução dos fármacos. Utilizaram-se coluna C18 (ODS 2, 10 μm, 200 x 4,6 mm) e fase móvel tampão fosfato (pH 3,6, 0,01 mol L-1):acetonitrila: metanol para a separação e a quantificação. As análises foram efetuadas com velocidade de fluxo de 1 mL min-1 e à temparatura ambiente O volume de injeção foi de 20 μL e utilizou-se detector de ultravioleta a 240 nm. Sob essas condições, anlodipino e valsartana foram eluídas a 7,1 min e 3,4 min, respectivamente. O tempo total de corrida foi menor que 9 min. O método desenvolvido foi validado de acordo com a literatura e se mostrou linear na faixa de 0,1-50 μg mL-1 para anlodipino e de 0,05-50 μg mL-1 para valsartana. O método desenvolvido foi aplicado com sucesso para ensaios de controle de qualidade de associações de anlodipino e valsartana e nos estudos de dissolução in vitro.